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Planos de saúde: como proceder com a nova lei de migração e adaptação

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A  Agência  Nacional de Saúde Suplementar (ANS) definiu novas regras para a adaptação   ou  migração  dos  contratos  antigos  de  planos  privados  de assistência  à  saúde, anteriores a janeiro de 1999. As regras entram em vigor na última semana,  visando adequá-los às disposições  da  Lei 9.656/98 (Lei de Planos de Saúde).

O   Procon-SP  orienta  os  consumidores  a  analisarem  cuidadosamente  as propostas  das  operadoras,  com  atenção  a  todas  as  alterações, já que efetuada a adaptação ou a migração, o beneficiário não poderá mais requerer o  retorno ao plano antigo. O consumidor é livre para solicitar e efetuar a adaptação e migração.

Na  adaptação  o  consumidor  não  pode perder nenhum benefício do contrato antigo. Já na migração isso pode ocorrer. A operadora deve ampliar a rede assistencial de forma a garantir o atendimento das novas cobertura contratadas. Também na migração, é dever da operadora  entregar  o a relação da rede credenciada correspondente ao novo contrato.

Outro ponto que deve ser analisado refere-se ao preço da mensalidade, uma vez que optando pela adaptação, o reajuste da mensalidade poderá chegar até 20,59% e na migração a mensalidade será acrescida de 20,59% para enquadramento em plano de faixa de preço igual ou inferior, sendo considerado o valor de comercialização do plano para o qual o consumidor pretende migrar.


O que é adaptação?
A  adaptação  consiste  na  alteração  do  contrato  antigo,  com  a  mesma operadora,  para  incluir  os direitos previstos na Lei de Planos de Saúde, sem qualquer carência adicional. Como se trata do mesmo contrato, permanece a  mesma  segmentação  do  plano  antigo  (por  exemplo,  plano hospitalar, ambulatorial),  tipo  de  contratação  (individual,  familiar, coletivo por adesão  ou  coletivo  empresarial),  seus benefícios, rede credenciada (que poderá  ser  alterada  para  incluir
prestadores para as novas coberturas), sendo excluídas eventuais cláusulas contrárias à lei.

O que é migração?
Na  migração,  o  consumidor assina um novo contrato com a mesma operadora, também em conformidade com a Lei dos Planos de Saúde e sem novas carências, mas há a extinção do contrato antigo, sem a manutenção de qualquer cláusula deste   contrato.   Exige,   ainda,   o   cumprimento   de   requisitos  de compatibilidade  entre o novo contrato e o antigo, em relação à segmentação e faixa de preço igual ou inferior.

Quem poderá pedir a adaptação ou migração
A adaptação, para quem tem planos individuais ou familiares antigos somente deve  ser feita quando solicitada pelo consumidor ou titular. Para quem tem plano  coletivo  por  adesão (firmado por sindicato, associação ou órgão de classe)  ou  empresarial  (contratado  por empresa empregadora) a adequação ocorrerá quando a pessoa jurídica responsável requerer em favor de todos os beneficiários. Exceção: Se tratar-se de um plano coletivo tanto empresarial quanto  por  adesão, que tinha prazo determinado e que foram prorrogados ao longo  tempo, a operadora é obrigada a fazer a adequação à lei na
próxima renovação ou em até doze meses a partir destas novas regras.

Na migração, tanto quem está em planos individuais ou familiares, quanto aqueles que têm plano coletivo por adesão, pode solicitá-la, de forma autônoma, para planos de outro tipo (individual ou familiar ou coletivo por adesão) o que é uma inovação da norma. Só não poderá solicitá-la individualmente quem está vinculado a plano coletivo empresarial.

Alteração no preço da mensalidades na adaptação
Ao analisar as propostas é importante que o consumidor fique atento a todas as  alterações  e  ao  preço  da  mensalidade, isto porque os valores serão alterados. Na adaptação, o reajuste será restrito às coberturas adicionadas e  poderá  chegar  até  20,59%.  O  Procon-SP solicitou informações sobre o cálculo  utilizado para definição deste percentual, entretanto, a ANS ainda não  o  detalhou.  Cabe  à  operadora esclarecer/justificar o percentual de ajuste a ser aplicado.

Alteração no preço da mensalidade na migração
Na   migração   a  mensalidade  será  acrescida  de  20,59%  para  fins  de enquadramento do valor do plano antigo em faixa de preço igual ou inferior, definida  pela  ANS,  considerando  também  a faixa etária do consumidor. A faixa de preço do plano antigo será comparada com a faixa de preço do plano que   o   consumidor   pretende   migrar,  sendo  considerado  o  valor  de comercialização deste novo plano.

Reajustes por mudança de idade
Com  a  adaptação ou migração os reajustes por mudança de idade seguirão as dez   faixas   etárias  definidas  pela  ANS  (  veja  resolução  normativa, sendo a última aos 59 anos, conforme o Estatuto do Idoso. Na adaptação, se o contrato antigo não estabelecer qualquer reajuste por mudança de faixa etária não poderá ser incluída cláusula nesse sentido.

Reajuste anual
Já  o  reajuste  anual  dos  planos  individuais  ou  familiares  seguirá o percentual  definido  pela  ANS a cada ano. Nos planos coletivos o reajuste anual  segue  a  livre  negociação, respeitada a periodicidade mínima de 12 meses.

Caso o consumidor permaneça com dúvidas para avaliação entre a melhor opção (migrar,  adaptar  ou mesmo permanecer no atual contrato), deve comparar as coberturas nos dois planos e, se necessário, exigir que a operadora forneça um comparativo de coberturas.

Para  evitar  eventuais  futuras  dúvidas  e resguardar os seus direitos, o Procon-SP  recomenda aos  consumidores  que  optarem  por migrarem ou adaptarem os seus planos que guardem uma via de seus contratos antigos.
 

 

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